수입식품 위생관리책임자 지정 확인서
1. 영업자
업체명			영업종류
대표자 성명			생년월일
영업등록번호			영업등록일자
소재지			전화번호
2. 수입식품 위생관리책임자
성명			생년월일
주소
직책 또는 자격
「수입식품안전관리 특별법」제26조제2항에 따른 수입식품 위생관리책임자로 지정한 자임을 확인합니다.
			년 월 일
		확인자(영업자) :		(서명 또는 날인)
한국식품안전관리원장 귀하
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)